昨天上午，市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人做客“中國大連”政府門戶網(wǎng)站“在線訪談”，解讀城鎮(zhèn)居民大病保險和門診特藥政策。
城鎮(zhèn)居民大病保險2017年度 起付線為16500元
問：大病保險資金如何籌集?籌資標(biāo)準(zhǔn)如何確定? 答：大病保險資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中籌集，基金不足時，通過提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法統(tǒng)籌解決。參保居民個人不繳費(fèi)。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障行政部門會同有關(guān)部門，根據(jù)醫(yī)療保險籌資能力、大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例等測算確定，實(shí)行動態(tài)調(diào)整。
問：大病保險起付線如何確定?
答：大病保險起付線按照上一年度本市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%確定，并根據(jù)城鎮(zhèn)居民收入變化情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，由市人力資源和社會保障行政部門定期公布。城鎮(zhèn)居民大病保險2017年度起付線確定為16500元。從2018年1月1日起，城鎮(zhèn)居民大病保險起付線確定為19000元。
問：大病保險支付范圍和支付比例?
答：在一個自然年度內(nèi)，參保人員按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付后，個人累計負(fù)擔(dān)的住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(即符合我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用)超過大病保險起付線部分，由大病保險分段按比例支付。大病保險起付線以上個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付，補(bǔ)償額度累進(jìn)結(jié)算，不設(shè)封頂線。(一)個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在0至5萬元(含5萬元)的部分，支付50%;(二)個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在5萬元至10萬元(含10萬元)的部分，支付55%;(三)個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在10萬至15萬元(含15萬元)的部分，支付60%;(四)個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在15萬至20萬元(含20萬元)的部分，支付65%;(五)個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在20萬以上的部分，支付70%。上述支付比例，根據(jù)本辦法實(shí)施情況和基金籌集狀況，由市人力資源和社會保障行政部門適時調(diào)整。
未成年居民、大學(xué)生因病意外亡故，大病保險一次性支付撫恤金5萬
問：未成年居民、大學(xué)生身故撫恤金如何規(guī)定?
答：參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的未成年居民、大學(xué)生因病或非第三方責(zé)任造成意外亡故的，由大病保險向法定受益人一次性支付撫恤金5萬元。
問：目前，納入我市醫(yī)療保險支付的門診特藥有哪些?醫(yī)保支付比例是多少?
答：目前納入我市醫(yī)保支付政策的高值藥品包括：曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、尼妥珠單抗、利妥昔單抗、埃克替尼、達(dá)沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼、厄洛替尼、索拉非尼、拉帕替尼、阿帕替尼、硼替佐米、重組人血管內(nèi)皮抑制素、西達(dá)本胺、阿比特龍、氟維司群、重組人干擾素β-1b、依維莫司、來那度胺、康柏西普、雷珠單抗等22種藥品。上述藥品醫(yī)療保險個人先行自付比例為30%。參保人員個人先行自付后，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%，居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%。一個醫(yī)療年度內(nèi)，醫(yī)保基金最高支付限額另行制定。
問：我市參保患者如何享受門診特藥醫(yī)保支付政策?
答：曲妥珠單抗等22種藥品實(shí)行門診定點(diǎn)供藥，定點(diǎn)供藥單位為三級醫(yī)院、指定專科醫(yī)院、區(qū)市縣中心醫(yī)院和按有關(guān)規(guī)定選定的高值藥品定點(diǎn)零售藥店。定點(diǎn)供藥單位應(yīng)具有完備的冷鏈設(shè)施、設(shè)備。一個醫(yī)療年度內(nèi)，每名參保患者限選一家定點(diǎn)供藥單位購藥，原則上不予變更。使用曲妥珠單抗等22種藥品的參保患者，應(yīng)到定點(diǎn)供藥單位中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案。其中，使用腫瘤靶向藥物的患者，以基因檢測結(jié)果為指征的，應(yīng)提交具備檢測技術(shù)資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的基因檢測報告。經(jīng)確認(rèn)備案的參保患者，待遇自確認(rèn)備案之日起生效。原則上一個醫(yī)療年度內(nèi)醫(yī)療保險只支付參保患者上述1種藥品醫(yī)療費(fèi)用。確需同時使用兩種或多種藥品的，須由醫(yī)院專家組審核，經(jīng)上傳醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后予以支付。
問：門診特藥和醫(yī)保慢病待遇能同時享受嗎?
答：參保人員使用曲妥珠單抗等20種抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑的，不兼得惡性腫瘤和白血病門診慢性病補(bǔ)助待遇，其中使用氟維司群的，不兼得乳腺癌內(nèi)分泌治療待遇。參保人員自確認(rèn)備案之日起，惡性腫瘤、白血病門診慢性病補(bǔ)助待遇和乳腺癌內(nèi)分泌治療待遇即時終止。
問：我市原伊馬替尼和曲妥珠單抗醫(yī)保支付政策還繼續(xù)執(zhí)行嗎?
答：甲磺酸伊馬替尼和曲妥珠單抗醫(yī)保支付政策自2017年9月1日起，按《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》(大人社發(fā)〔2017〕287號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。曲妥珠單抗等22種藥品用藥資格確認(rèn)、醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師、定點(diǎn)供藥單位管理等，參照《關(guān)于部分高值藥品醫(yī)療保險支付有關(guān)問題的通知》(大人社發(fā)〔2016〕338號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
門診特藥的具體申請流程？
患者或家屬持相關(guān)就醫(yī)資料(加蓋病案室印章的病案首頁、出院小結(jié)、病理報告、基因檢測報告、認(rèn)定相關(guān)檢查化驗(yàn)單、影像學(xué)資料等)、身份證、社會保障卡(或醫(yī)保卡)、醫(yī)療證，到三級醫(yī)院、指定專科醫(yī)院、區(qū)市縣中心醫(yī)院申請認(rèn)定。醫(yī)院根據(jù)患者提供的材料，由具有處方資格醫(yī)師填寫《門診特藥使用認(rèn)定表》，并在醫(yī)保網(wǎng)頁上傳22種特藥認(rèn)定信息。
目前辦理門診特藥確認(rèn)備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？
目前共有20所醫(yī)院可以辦理門診特藥確認(rèn)備案，包括：大連市中心醫(yī)院、大連市第二人民醫(yī)院、大連市第三人民醫(yī)院、大連市第五人民醫(yī)院、大連市第六人民醫(yī)院、大連市中醫(yī)醫(yī)院、大連市友誼醫(yī)院、大連市婦幼保健院、大連市兒童醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院、中國人民解放軍第二一O醫(yī)院、瓦房店中心醫(yī)院、金州區(qū)第一人民醫(yī)院、盛京醫(yī)院大連醫(yī)院、旅順人民醫(yī)院、大連市普蘭店區(qū)中心醫(yī)院、莊河市中心醫(yī)院。
門診特藥定點(diǎn)供藥單位有哪些？
目前門診定點(diǎn)購藥單位為三級醫(yī)院、指定專科醫(yī)院、區(qū)市縣中心醫(yī)院、大連健安新藥特藥有限公司、國藥控股大連有限公司新特藥大藥房、大連濱海藥業(yè)有限公司美羅大藥房、大連濱海藥業(yè)有限公司西南路美羅大藥房、大連潤德堂。
